方 向：

左右

患 者 姓 名：

患 者 性 别：

患 者 年 龄：

联系手机号：

康复治疗医院：

康复治疗主治医生：

目 前 病 症：

租赁流程与设备指导在您提交信息后3个工作日内专业客服与您联系

我已阅读并同意《条款及条件》